【ルートの取り方】研修医が失敗しにくくなる血管選びと手順

逆血は来たのに、外筒が入っていかない。麻酔科をローテする研修医から、最もよく聞く悩みの1つです。

ここでいうルートとは、末梢の静脈に入れる点滴の通り道のことで、正式には末梢静脈路と呼びます。外筒が入らない原因の多くは、逆血を見たあとのひと押しにあります。そこさえ押さえれば、成功率は目に見えて変わります。

この記事では、針の太さと血管の選び方から刺し方の基本、外筒が入らないときの見直し方、失敗したときの対応までを整理します。麻酔科ならではのAライン（動脈ライン）の取り方にも触れました。研修医だけでなく、手術室で働く看護師の方にも読んでいただける内容です。

ルートの取り方の前に準備すること

ルート確保は、針を刺す前の準備で半分が決まります。物品が揃っていなければ手が止まり、腕の位置が悪ければ血管が逃げます。刺す前に整えられることは、すべて整えてから始めてください。ここでは、必要な物品と針の太さの選び方、患者への声かけと腕の固定について確認します。慣れてくると省きがちな部分ですが、うまくいかない日ほど効いてきます。

必要な物品の確認

まず、手の届く場所に必要な物品を並べます。

途中で物品を取りに行くと、そのあいだに血管の位置を見失います。消毒から固定までの流れを頭の中でたどり、足りないものがないかを確かめておきましょう。

• 留置針と予備の針
• 駆血帯と消毒綿
• 固定用のテープとフィルム
• 接続する輸液ライン
• 針捨てボックス

予備の針を1本多く出しておくと、失敗したときにも慌てずに済みます。

現場では看護師が準備してくれることもありますが、物品はなるべく自分で揃えるようにしてください。自分で用意すると手順を頭の中で一度たどることになり、それ自体が大切な準備になります。

針の太さの選び方

針の太さは、そのルートで何をしたいかで決まります。

流せる量は針の半径の4乗に比例するため、太さが少し変わるだけで流せる量は大きく変わります。出血が予想される手術では太い針が欠かせません。一方で、太い針ほど刺すときの痛みは強く、細い血管には入りにくくなります。

• 輸血や大量出血に備える18G以上
• 出血がある程度見込まれる手術での20G
• 一般的な全身麻酔での22G
• 細い血管に使用する24G

数字はあくまで目安で、施設や症例によって変わります。手術の内容と患者の血管を見比べて、必要な太さを決めてください。

声かけと腕の固定

刺す前には、必ず患者に声をかけます。

突然の痛みで腕が動くと、針先がずれて失敗につながります。これから刺すことを伝えておけば、患者も心の準備ができます。

• 刺す前の声かけ
• 台の上で伸ばした肘
• 心臓より低い穿刺部位

腕は台の上に置き、肘を伸ばした状態で安定させます。穿刺する部位を心臓より低い位置にすると、静脈がうっ血して血管が広がりやすくなります。

腕がぐらつく姿勢のまま刺さないこと。自分が刺しやすい高さに、ベッドや台を調整してから始めてください。

ルート確保に向く血管の選び方

どの血管を選ぶかで、成功率は大きく変わります。見えやすい血管が、刺しやすい血管とは限りません。目で見るだけでなく指でも触れてみると、血管を選びやすくなります。ここでは、選びたい血管の条件と、避けたほうがよい部位を整理します。迷ったときは、次の条件に当てはめて考えてみてください。

見て触って確かめる

血管は目で見るだけでなく、指で触れて分かることもあります。

触れると弾力が分かり、見えている以上に太さや走行が分かります。表面が青く見えていても、触れると細く硬いことがあります。逆に見えにくくても、指先を押し返すような弾力があれば十分に使えます。

• 押し返すような弾力
• まっすぐ続く走行
• 指で追える深さ

見えるだけの血管より、触れて弾力のある血管を選んでください。

選びたい血管の条件

選びたいのは、太くてまっすぐで、あまり動かない血管です。

前腕は、条件のよい静脈が見つかりやすい場所です。針の長さ以上にまっすぐ続いていれば、外筒を最後まで進められます。枝分かれのすぐ手前も、血管が固定されていて刺しやすい部位になります。

• 針の長さ以上にまっすぐな部分
• 枝分かれのすぐ手前
• 前腕の太い静脈

まっすぐな距離が短い血管では、外筒が途中で止まります。

避けたい部位

刺してはいけない、または避けたほうがよい部位があります。

関節の上は、曲げ伸ばしで針が抜けたり漏れたりしやすくなります。手首の親指側は神経が皮膚の近くを走っていて、傷つけると痺れが残ることがあります。シャントのある腕や麻痺のある腕も使いません。

• 肘や手首など関節の上
• 手首の親指側
• シャントのある腕
• 麻痺のある腕

どの腕にどんなルートを取るかは術前の計画で決めているはずですが、穿刺する前にもう一度確認しましょう。

ルートの取り方の基本手順

ここからは、実際に刺してから固定するまでの流れです。手順そのものは単純ですが、1つひとつの動作に意味があります。なぜその動作をするのかを知っておくと、うまくいかないときに原因を探せます。駆血から固定までを、順に確認していきましょう。

駆血と皮膚の伸展

駆血帯は、穿刺部位より中枢側で、穿刺部位に近すぎない位置に巻きます。手背にルートを取る予定であれば、手首ではなく前腕の筋肉がある部分で駆血しましょう。

締める強さは、静脈の流れだけを止める程度です。強く締めすぎると動脈まで止まり、かえって血管は浮き上がりません。

• 穿刺部位から少し離した中枢側での駆血
• 動脈は触れる程度の強さ
• 皮膚を末梢側へ引くテンション

刺す直前には、利き手でない手で皮膚を末梢側へ引き、血管が逃げないように張っておきます。この皮膚のテンションは、外筒が根元までしっかり入るまで保ち続けてください。途中で弱めてしまうことも、外筒がうまく入らない原因の1つです。

刺入の角度

針は、血管の走行に沿って浅い角度で刺します。

皮膚に対して15〜20度ほどが目安になります。角度が深すぎると、血管の前の壁を越えた勢いで後ろの壁まで突き抜けてしまいます。皮膚を通ったら、角度を保ったままゆっくり進めてください。

皮膚を通るときは素早く、血管に向かうときはゆっくり。痛みを減らしながら、逆血を見逃さないための緩急です。

逆血を見たあとの一手

この記事で最も伝えたいのが、逆血を見たあとの動きです。

留置針は、内側の金属の針が外筒より少しだけ先に出ています。そのため逆血が見えた時点では、内針の先は血管に入っていても、外筒の先はまだ血管の外にあることが多いのです。

• 逆血は内針が入った合図
• 外筒の先はまだ血管の外
• 寝かせてから思ったより多めのひと押し

逆血を見たら、角度を寝かせて針全体をさらに進めます。数ミリのつもりで進めても、実際にはほとんど進んでいないことが多いものです。血管に沿って寝かせてあれば突き抜ける心配は小さいので、自分が思うより多めに進めてください。外筒の先まで血管に入れてから、初めて外筒を送り込みます。

外筒の進め方と固定

外筒の進め方は、教科書では「内針を動かさずに外筒だけを送る」と書かれていることが多いです。

ただ、外筒は柔らかいため、それだけで押し進めようとすると途中でたわんだり、血管の壁に引っかかったりすることがあります。そこで勧めたいのが、内針を少しだけ引いてから外筒と一緒に進める方法です。

• 外筒の先から針先が出ない程度まで引く内針
• 内針ごと一緒に進める外筒
• 根元まで入ってから抜く内針

内針を少し引くと、鋭い針先は外筒の中に収まります。針先を外筒の中に収めたまま、両方を一緒に進めてください。内針が芯になるので外筒はたわまず、針先で血管を傷つけることもありません。気管挿管でスタイレットを入れたチューブを進める感覚に近いかもしれません。

根元まで入ったら駆血帯を外し、外筒の先端より少し中枢側の静脈を指で押さえながら内針を抜きます。押さえておくと、血液が外へ漏れ出るのを防げます。

輸液をつないだら、滴下と刺入部の腫れを確認します。固定は、刺入部が透明のフィルム越しに見える形にしてください。

外筒が入らないときの見直し

研修医から最もよく聞くのが、逆血は来たのに外筒が入らないという悩みです。この場合、原因はほぼ決まっています。外筒が入らないときは、次の5つを順に疑ってください。どれも、動作を1つ変えるだけで解決できるものばかりです。自分がどれに当てはまるかを考えながら読み進めてみてください。

逆血直後に進めている

最も多い原因が、逆血を見た瞬間に外筒を進めていることです。

先ほど触れたとおり、逆血が見えた時点では外筒の先がまだ血管の外にあります。その状態で外筒を送ると、血管の手前の組織に入っていくだけで、先へは進みません。

• 逆血を見てすぐに送る外筒
• 血管の外にある外筒の先
• 皮下で止まる外筒

逆血を見たら一呼吸置き、寝かせて多めに進めてから外筒を送ってください。

角度が立ったまま

刺したときの角度のまま進めていないかも確認します。

角度が立っていると、針先は血管の後ろの壁に向かっています。そのまま進めれば壁を突き破り、外筒を送っても壁に当たって止まります。

逆血を見たら、針を皮膚に沿わせるように寝かせてから進めます。血管の中を、血管と平行に進むイメージです。

血管を貫いている

逆血がいったん出たのに途中で止まった場合は、血管を突き抜けている可能性があります。

針を進めすぎると、前の壁から入って後ろの壁から出てしまいます。刺入部の周りが急に膨らんできたら、血液が血管の外に漏れている合図です。

• 途中で止まる逆血
• 刺入部の急な膨らみ
• 患者が訴える痛み

膨らんできたら無理に続けず、駆血を外して抜いてください。

皮膚の張りがゆるんでいる

外筒を送る瞬間に、皮膚を張る手が緩んでいないかも見直します。

外筒を進めることに意識が向くと、反対の手の力が抜けがちです。張りが緩むと血管が動き、外筒の先が血管からずれてしまいます。

• 外筒を送る瞬間の手の力
• 動いてしまう血管
• ずれる外筒の先

外筒を送る瞬間こそ、反対の手に意識を残してください。

外筒だけを押し込んでいる

外筒だけを指で押し込んでいないかも振り返ってみてください。

柔らかい外筒は、単独で押すと途中でたわんだり、血管の壁に引っかかったりします。先端は血管に入っているのに、そこから先へ進まないときはこの原因を疑います。

• 単独で押してたわむ外筒
• 血管の壁に引っかかる先端
• 途中で止まる手応え

進まないときは、押す力を強めるより進め方を変えてください。内針を少し引いて針先を外筒の中に収め、両方を一緒に進めると、たわまずに奥まで入っていきます。

失敗したときの対応と交代の目安

ルート確保は、どれだけ慣れても失敗することがあります。大事なのは、失敗したあとにどう動くかです。失敗したときの手順を決めておけば、患者の負担を最小限にできます。ここでは、抜針のしかたと次に刺す場所、そして交代を頼む目安を確認していきます。

抜針と圧迫

失敗したら、まず駆血帯を外してから針を抜きます。

駆血したまま抜くと、血管の中の圧が高いまま穴が開くため、周囲に血液が漏れて内出血が広がります。抜いたらすぐに刺入部を押さえ、しばらく圧迫を続けます。

• 先に外す駆血帯
• 抜いた直後からの圧迫
• 内出血の広がりの確認

順番を逆にすると、次に使える血管まで失うことがあります。

次に刺す場所

同じ血管にもう一度刺すなら、失敗した場所より中枢側を選びます。

失敗した場所より末梢側に刺すと、輸液を流したときに失敗した穴から漏れ出てしまいます。反対の腕に変えるのも、選択肢の1つです。

• 失敗した場所より中枢側
• 反対側の腕
• 別の太い静脈

末梢側へ戻らないことを覚えておいてください。

交代を頼む目安

何回まで自分で試すかは、あらかじめ決めておきます。

回数を重ねるほど使える血管は減り、患者の苦痛も増えます。2回うまくいかなければ交代を頼む、といった目安を持っておくと判断に迷いません。施設で決まりがあれば、それに従ってください。

交代を頼むことは、患者のための判断です。見る側に回れば、上手な人の手元から学べることもたくさんあります。

麻酔科が教えるAラインの取り方

麻酔科では、静脈のルートに加えて動脈にも留置針を入れることがあります。動脈の圧を直接測るためのもので、現場ではAライン、または動脈ラインと呼ばれます。基本の考え方は静脈ルートと同じですが、動脈ならではの注意点があります。ここでは、Aラインが必要になる場面と、橈骨動脈に留置するときの流れを整理します。手術室で働く看護師の方も、介助の参考にしてください。

Aラインが必要になる場面

Aラインは、血圧を1拍ごとに連続して見たいときに留置します。

通常の血圧計は、数分おきにしか測れません。循環が大きく変わる手術や、心臓に病気のある患者では、その間隔では変化に追いつけないことがあります。血液ガスなどの血液検査を繰り返す場合にも役立ちます。

• 循環の変動が大きい手術
• 心疾患を持つ患者
• 血液検査を繰り返す場合

連続して血圧を見る必要があるかどうかが、Aラインを留置する判断の軸になります。

橈骨動脈の触れ方と手首の固定

Aラインは、手首の親指側を走る橈骨動脈に留置することが多いです。

手首の下に丸めたタオルなどを置き、手首を軽く反らせた状態でテープで固定します。こうすると動脈が皮膚の近くに浮き上がり、拍動を触れやすくなります。

• 手首を軽く反らせた固定
• 拍動がいちばん強い場所
• 術前診察でのAllenテスト

Aラインの留置が術前計画に入っているなら、術前診察の段階でAllenテストを行い、手への血流を確認しておきます。患者に手を握ってもらい、橈骨動脈と尺骨動脈を同時に指で押さえます。手を開くと手のひらが白くなるので、尺骨動脈の圧迫だけを解除して赤みが戻るかを確認します。

万一橈骨動脈が詰まっても手の血流が保たれるかを、あらかじめ確かめておくための検査です。穿刺の直前に行ったのでは、結果に応じて計画を変える時間が残りません。

穿刺と留置の流れ

利き手でない手の指で拍動を触れ、動脈の走行を確かめます。針は指の少し末梢側から刺し、拍動をいちばん強く触れる点に向かって、動脈の走行に沿って進めます。刺す角度は、動脈が走っている深さによって変わります。

動脈に入ると、鮮やかな赤い血液が拍動に合わせて返ってきます。ここからの進め方には、大きく分けて2つの方法があります。

• 血管を貫かずに外筒を送る非貫通法
• 後ろの壁まで貫いてから引き戻す貫通法

非貫通法は、静脈ルートと同じ考え方です。逆血を見たら角度を寝かせて進め、外筒だけを送り込みます。数ミリ進めたつもりでも実際には進んでいないことがあるのは、静脈と同じです。

貫通法では、あえて動脈の後ろの壁まで針を通します。内針を抜いたあと外筒をゆっくり引き戻し、拍動する逆血が出てきたところで外筒を進めます。

どちらの方法でも、外筒を送る瞬間に拍動する逆血が出ていることが前提です。

静脈ルートとの違い

Aラインは、静脈ルートとは扱い方が大きく異なります。

動脈は圧が高いため、抜いたあとは静脈よりも長くしっかり押さえる必要があります。また、Aラインは圧を測る回路につなぐためのもので、薬や点滴を投与するルートではありません。

• 抜去後の長めの圧迫
• 圧を測る回路への接続
• 動脈であることの表示

動脈ラインには、決して薬を注入しないでください。取り違えを防ぐため、ラベルなどで動脈であることが一目で分かるようにしておきます。

ルートの取り方のよくある質問

ルート確保について、研修医や看護師の方からよく受ける質問をまとめました。物品や手順は施設によって異なる部分もあるため、実際の運用は各施設の基準に従ってください。ここでは、どの現場でも共通する考え方を中心にお答えします。

血管が見えないときの探し方

腕を心臓より低く下げる、温かいタオルで温める、手を握ったり開いたりしてもらう。こうした工夫で血管が浮き出てくることがあります。見えなくても、指で触れて弾力を探すことを諦めないでください。それでも見つからない場合は、エコーを使う方法もあります。

高齢者の血管が逃げるとき

高齢者の血管は、皮膚の下で動きやすい傾向があります。皮膚を張る力をいつもより強めにし、血管をしっかり固定してから刺します。血管がもろいこともあるため、駆血は強くしすぎないほうが安全です。

エコーを使うべき場面

見えない、触れない血管を探すとき、エコーは大きな助けになります。Aラインでも、エコーで動脈を見ながら刺す方法が広く使われるようになりました。何度も失敗して血管を減らす前に、エコーに切り替える判断も大切です。使い方は、施設の指導医に確認してください。

手術室で介助するときのポイント

物品を使う順番に並べ、声をかけられる前に次のものを渡せるようにしておくと流れが途切れません。テープはあらかじめ切っておき、すぐに固定できるようにします。駆血帯を外すタイミングは、術者と声をかけ合って合わせてください。腕の固定を手伝うことも、成功率を上げる大事な役割です。

点滴漏れの見分け方

刺入部の周りが腫れている、触ると冷たい、患者が痛みを訴える。こうした変化があれば、点滴が血管の外に漏れている可能性があります。滴下が急に遅くなるのも手がかりです。漏れを疑ったら、まず輸液を止めて刺入部を確認してください。

ルートの固定で気をつけること

刺入部が透明なフィルム越しに見えるように固定すると、漏れや感染の兆候に早く気づけます。輸液のチューブは少したるみを持たせて固定し、引っ張られても針に直接力がかからないようにします。関節をまたぐ固定は、動いたときに抜けやすくなるため避けてください。

まとめ ルートの取り方

ルートの取り方で最も大事なのは、逆血を見たあとのひと押しです。血管を選び、皮膚を張り、浅い角度で刺す。そして逆血を見たら角度を寝かせて思ったより多めに進め、内針を少し引いてから外筒と一緒に送り込む。この流れを守るだけで、外筒が入らないという悩みはかなり減るはずです。

次にルートを取るときは、逆血を見たあとに一呼吸置いてみてください。その一呼吸が、外筒が入るかどうかを分けます。

当ブログでは、麻酔科の現場で実際に行われていることを現役麻酔科医の視点で発信しています。麻酔科研修の全体像は【麻酔科研修医のホントのところ】ローテ前の準備と評価される動き方に、気道確保の手技は【気管挿管のコツ】声門が見えないときに見直す順番にまとめました。疑問があればコメント欄で聞かせてください。