【周術期アナフィラキシーの対応】研修医が押さえる気づき方と初期治療

麻酔導入のあと、血圧が下がった。いつものように昇圧薬を使ったのに、思ったほど戻らない。覆布の下で何が起きているのかは、まだ見えていない。周術期のアナフィラキシーは、こうした場面から始まることがあります。

麻酔中のアナフィラキシーは、気づくのが遅れやすい合併症です。昇圧薬がいつもより効かないと感じたら、覆布をめくって皮膚を確認してください。

この記事では、日本麻酔科学会の「アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド」をもとに、麻酔中ならではの特徴、気づくきっかけ、原因と見分けたい病態、最初にやること、その後の治療、術前と術後にやることを整理します。

麻酔中のアナフィラキシーの特徴

プラクティカルガイドは、麻酔中の患者と一般的な患者の大きな違いとして、原因の違いと、発症したときに静脈路や気道が確保できているかどうかの違いを挙げています。フルモニタリング下で異常に気づきやすい反面、覆布がかかっていると皮膚症状に気づきにくいことも特徴だとされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。見えるはずの皮膚が、覆布の下に隠れています。

静脈路と気道は確保されている

麻酔中は、すでに静脈路があり、多くの場合は気道も確保されています。

救急外来でのアナフィラキシーとは違い、薬をすぐに静脈から投与でき、酸素も十分に投与できる状態です。モニターも付いているので、血圧や心拍の変化にはすぐ気づけます。

• 静脈路がすでにある
• 気道が確保されていることが多い
• モニターで変化に気づける

治療を始める条件は、救急外来よりむしろ整っています。

覆布で皮膚が見えない

一方で、見えにくいものもあります。

手術中は体が覆布で覆われているため、皮膚の発赤や膨疹に気づきにくくなります。プラクティカルガイドでも、皮膚症状は覆布に隠されて初発症状として気づかないことが多く、アナフィラキシーを疑ってから覆布をめくって確認することもしばしばだとされています。全身麻酔中は、かゆみや息苦しさを患者が訴えることもできません（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

• 覆布で皮膚が隠れる
• かゆみや息苦しさを訴えられない
• 疑ってから皮膚を確認する

皮膚は、自分から見に行かないと見えません。

多くは麻酔導入のとき

起こる時期には、偏りがあります。

プラクティカルガイドによると、周術期のアナフィラキシーの90%は麻酔導入時に発症しています。原因になりやすい薬の投与が、導入時に集中するためです。通常は曝露から30分以内に発症し、早いと数秒から数分で急速に悪化することもあります。日本麻酔科学会の偶発症例調査では、アナフィラキシーショックの発生頻度は10万症例あたり4.41とされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

• 90%は麻酔導入時
• 多くは曝露から30分以内
• 数秒から数分で悪化することもある

導入直後の原因の分からない血圧低下では、アナフィラキシーを候補に入れておきます。

気づくきっかけ

プラクティカルガイドは、麻酔中のアナフィラキシーは、急激な血圧低下と、エフェドリンやフェニレフリンなど麻酔中によく使う昇圧薬に反応しないことで気づくことが多いとしています。成人では約半数が、血圧低下や循環虚脱などの症状で気づかれるとされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。昇圧薬が効かないことが、いちばんのサインです。

昇圧薬がいつもより効かない

導入後の血圧低下は、日常的に出会う場面です。

多くは静脈麻酔薬による血圧低下や迷走神経反射で、昇圧薬やアトロピンで速やかに戻ります。プラクティカルガイドも、これらの治療に反応せず皮膚所見が見られれば、アナフィラキシーとして治療を始めるとしています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

筆者が経験したのは、術前に投与した抗菌薬によるアナフィラキシーでした。導入後の血圧低下に昇圧薬を使ったものの、いつもより効きが悪い。おかしいと思って皮膚を確認すると、膨疹が多発していました。

• いつもの昇圧薬で戻らない
• 繰り返しても反応が悪い
• 原因の分からない頻脈

いつもと違う、という感覚を大事にしてください。

疑ったら皮膚を確認する

アナフィラキシーを疑ったら、覆布をめくって皮膚を確認します。

全身の発赤や広い範囲の蕁麻疹、まぶたや唇の腫れなどがあれば、診断の手がかりになります。ただしプラクティカルガイドは、昇圧薬が効かないショックであれば、皮膚所見がなくてもアナフィラキシーとして治療を始めるとしています。原因になりそうな薬の投与が先にあれば、皮膚所見がなくても疑います（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

• 全身の発赤や蕁麻疹
• まぶたや唇の腫れ
• 皮膚所見がなくても否定しない

皮膚所見がないことは、アナフィラキシーを否定する理由になりません。

換気の変化で気づくこともある

呼吸の変化から気づくこともあります。

気管挿管中は、気管支痙攣による気道の狭窄として現れます。プラクティカルガイドでは、従量式の人工呼吸なら最高気道内圧の上昇、従圧式なら1回換気量の減少、カプノグラムの気道狭窄の波形、それに伴う低酸素血症が挙げられています。小児では、呼吸器の症状で気づくことが多いとされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。麻酔器の画面の見方は【麻酔のモニターの見方】研修医が最初に押さえる数値と波形にまとめました。

• 最高気道内圧の上昇
• 1回換気量の減少
• カプノグラムの気道狭窄の波形

気道内圧が急に上がったときも、アナフィラキシーを候補に入れます。

原因と見分けたい病態

アナフィラキシーと判断するには、原因になりやすい薬を知っておくことと、似た症状を起こす病態を素早く見分けることが必要です。プラクティカルガイドは、麻酔中のアナフィラキシーは迅速な対処が必要なため、鑑別にも迅速さが求められるとしています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。見分けることに時間をかけすぎず、治療と並行して進めます。

原因になりやすい薬

原因になりやすい薬は、ある程度決まっています。

プラクティカルガイドでは、周術期のアナフィラキシーの原因として多いのは、筋弛緩薬、抗菌薬、ラテックス、クロルヘキシジンなどとされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。筆者も研修医には、抗菌薬、ロクロニウム、スガマデクスが周術期のアナフィラキシーの原因として多いと伝えています。

• 抗菌薬
• ロクロニウムなどの筋弛緩薬
• スガマデクス
• ラテックスやクロルヘキシジン

導入時に投与した薬を、順に思い出せるようにしておきます。

覚醒のときにも起こる

導入時に多いとはいえ、覚醒のときにも注意が要ります。

スガマデクスは、手術の終わりに投与する薬です。日本麻酔科学会の抜管のガイドラインでは、スガマデクスにはロクロニウムと同等のアナフィラキシーショックの可能性があり、日本での発生頻度は投与10万件あたり5件、約90%は投与後10分以内に発生するとされています（出典：日本麻酔科学会 抜管から術後早期までの安全な気道管理のための臨床ガイドライン）。抜管の判断は【抜管の基準】研修医が押さえる4つの条件と迷ったときの判断にまとめました。

スガマデクスを投与したあとは、手術室を出るまでアナフィラキシーを念頭に置きます。

時間から原因を絞る

発症した時間も、原因を絞る手がかりになります。

プラクティカルガイドによると、麻酔導入から30分以内の発症では、抗菌薬、筋弛緩薬、静脈麻酔薬が原因であることが多いとされています。30分以降の発症であれば、ラテックス、膠質輸液、輸血、プロタミン、着色剤などが原因であることが多いとされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

• 30分以内なら抗菌薬・筋弛緩薬・静脈麻酔薬
• 30分以降ならラテックスや輸血など
• 投与した順番を記録しておく

何をいつ投与したかが、原因を突き止める材料になります。

似た症状を起こす病態

アナフィラキシーと似た症状を起こす病態もあります。

血圧低下であれば、出血、心原性のショック、肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸などが挙げられています。気管支痙攣であれば、喘息発作や気管チューブの閉塞・逸脱との鑑別が必要です。プラクティカルガイドは、気管支痙攣をチューブのトラブルと見誤ると対処が遅れ、特に小児では呼吸障害が重くなるおそれがあるとしています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

• 出血や心原性のショック
• 肺塞栓や緊張性気胸
• 喘息発作や気管チューブのトラブル

アナフィラキシーとほかの病態が、同時に起きていることもあります。

疑ったときに最初にやること

プラクティカルガイドは、アナフィラキシーでは迅速な診断と治療が救命の鍵であり、治療の第一選択薬はアドレナリンだとしています。アナフィラキシーショックでは、心肺蘇生に準じた治療が必要になります（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。疑ったら、原因の薬を止めて人を集めます。

原因と思われる薬をすべて止める

まず、原因と思われる薬をすべて止めます。

プラクティカルガイドでは、原因と思われる薬物をすべて中止し、人手を集め、経過と治療内容を記録するとされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。投与中の抗菌薬があれば、その点滴も止めます。

• 原因と思われる薬をすべて止める
• 人手を集める
• 経過と治療内容を記録する

何をいつ投与したかの記録は、あとで原因を調べるときにも必要です。

酸素と体位と輸液

次に、酸素を投与し、体位を整え、輸液を始めます。

仰臥位で下肢を挙上し、気管挿管されていれば100%酸素を投与します。静脈路がなければ確保し、血圧が回復するまで十分に輸液します。喉頭や咽頭の浮腫が進むようなら、気管挿管を行うとされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

• 仰臥位で下肢を挙上する
• 100%酸素を投与する
• 血圧が戻るまで輸液する

手術中であれば、静脈路と酸素はすでにそろっていることが多いはずです。

第一選択はアドレナリン

治療の中心は、アドレナリンです。

プラクティカルガイドは、アナフィラキシー治療の第一選択薬はアドレナリンであり、必要に応じて追加投与し、反復投与が必要なら持続静脈内投与を始めるとしています。静脈内に投与するときは、循環動態を厳密にモニターするよう書かれています。投与量は、プラクティカルガイドで確かめてください（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

迷っている間にも悪化するので、アドレナリンをためらわないでください。

アドレナリンのあとの治療

アドレナリンの投与で循環動態が安定してきたら、次の治療と、その後の管理に移ります。アナフィラキシーは一度落ち着いても、再び悪化することがあります。手術を続けるか、いつ抜管するかといった判断も必要になります。落ち着いたあとの管理まで含めて、アナフィラキシーの治療です。

ステロイドと抗ヒスタミン薬は第二選択

ステロイドや抗ヒスタミン薬は、あくまで第二選択です。

プラクティカルガイドは、副腎皮質ホルモン製剤や抗ヒスタミン薬を治療の第2段階で用いるものとし、抗ヒスタミン薬だけでは救命できないとしています。気管支痙攣による換気困難にはβ₂刺激薬の吸入を行い、アドレナリンや輸液に反応しない循環抑制にはバソプレシンの投与を考慮するとされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

• ステロイドと抗ヒスタミン薬は第二選択
• 気管支痙攣にはβ₂刺激薬の吸入
• 効かない循環抑制にはバソプレシン

ステロイドや抗ヒスタミン薬を、アドレナリンより先に使うことはしません。

手術を続けるかどうか

手術の途中であれば、続けるかどうかを決める必要があります。

プラクティカルガイドでは、手術の進み具合と患者の状態から、手術チームとともに手術の続行が可能かどうかを決めるとされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

麻酔科医ひとりではなく、外科医と一緒に判断します。

抜管は浮腫を確かめてから

抜管のタイミングにも注意します。

プラクティカルガイドは、重症のアナフィラキシーショックで亡くなった症例では喉頭や咽頭、舌の浮腫の頻度が高かったとし、術後早期の抜管には十分注意して、浮腫の程度を確かめてから抜管の時期を決めるよう求めています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

手術が終わっても、すぐに抜管してよいとはかぎりません。

再燃に備えて観察を続ける

落ち着いたあとも、観察を続けます。

プラクティカルガイドによると、早期に治療が効いても、数分後から数十時間後に再びショックの症状が起こることがあり、発症後は十数時間の監視が必要とされています。原因を調べるために、トリプターゼやヒスタミンの採血を、発症時と基準となる時点の2回で行います（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

• 数分後から数十時間後に再燃することがある
• 十数時間の監視
• 採血は発症時と基準の2時点

帰室後も、監視できる場所で経過を見ます。

術前と術後にやること

アナフィラキシーへの備えは、手術の前から始まり、手術のあとも続きます。術前にはリスクのある患者を見つけ、術後には原因を突き止めて次の麻酔に備えます。次に同じことを起こさないための準備も、麻酔科医の仕事です。

術前の問診

術前の問診では、アレルギーの有無を聞きます。

筆者は、「食べ物やお薬でアレルギーはありますか」と聞くようにしています。プラクティカルガイドでも、既往を聞くときは、症状が出たときの状態と、薬や食物などとの関連を確かめ、皮膚や粘膜の所見があったかが重要だとされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。術前に見る項目は【術前評価のポイント】麻酔科医が手術前日までに見る項目にまとめました。

• 食べ物やお薬のアレルギー
• そのときに出た症状
• 皮膚や粘膜の症状があったか

アレルギーがあると答えたら、何でどんな症状が出たかまで聞いてください。

以前の麻酔で反応があった患者

とくに注意が必要なのは、以前の麻酔中にアレルギー反応があった患者です。

プラクティカルガイドは、そうした患者をアナフィラキシーのリスク患者とし、できるかぎり以前の麻酔記録を入手するよう求めています。記録が確認できない場合は、筋弛緩薬とラテックスの皮膚テストを行うことが推奨されています。一方、一般的な患者に麻酔薬や製品のアレルギーを調べるスクリーニング検査を行う必要はないとされています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

• 以前の麻酔記録を入手する
• 記録がなければ皮膚テストを考える
• 一般的な患者にスクリーニングは不要

過去の麻酔記録が、ここでも手がかりになります。

術後に原因を突き止める

アナフィラキシーが起きたら、術後に原因を突き止めます。

プラクティカルガイドは、麻酔科医が主体性を持って原因物質を同定するための検査を行うとし、発生から4〜6週間後に行う皮膚テストを、術後診断のゴールドスタンダードとしています。筋弛緩薬どうしでは交差反応も指摘されており、ロクロニウムでアナフィラキシーを起こした患者の40%がベクロニウムにも反応したと報告されています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

原因が分かれば、次の麻酔で避けるべき薬がはっきりします。

アナフィラキシーに関するよくある質問

研修医からよく出る質問をまとめました。実際の対応は、自分の施設の手順とプラクティカルガイドに従ってください。迷ったときは、原因の薬を止めて人を集めることから始めます。

どのくらいの頻度で起こりますか

日本麻酔科学会の偶発症例調査では、アナフィラキシーショックの発生頻度は10万症例あたり4.41とされています。2012年から2016年の5年間で、ほとんど変化はありませんでした（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。

皮膚に何もなければアナフィラキシーではないですか

そうとはかぎりません。昇圧薬が効かないショックであれば、皮膚所見がなくてもアナフィラキシーとして治療を始めるとされています。皮膚所見がなくても、原因になりそうな薬の投与が先にあれば疑います。

抗ヒスタミン薬だけで治療してよいですか

いいえ。プラクティカルガイドは、抗ヒスタミン薬だけでは救命できないとしています。第一選択はアドレナリンです。

スガマデクスでも起こりますか

起こります。抜管のガイドラインでは、日本での発生頻度は投与10万件あたり5件で、約90%は投与後10分以内に発生するとされています（出典：日本麻酔科学会 抜管から術後早期までの安全な気道管理のための臨床ガイドライン）。覚醒のときに起きる血圧低下でも、アナフィラキシーを候補に入れます。

アトピーやほかの薬のアレルギーがある患者に検査は必要ですか

プラクティカルガイドは、アトピーの患者や、麻酔薬以外の薬にアレルギーの既往がある患者でも、麻酔中に使う薬や製品のテストを行う必要はないとしています（出典：日本麻酔科学会 アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド）。検査が必要になるのは、以前の麻酔中にアレルギー反応があった患者です。

研修医がまず覚えることは何ですか

昇圧薬が効かなければ皮膚を確認すること、原因になりやすい薬を知っておくこと、そして第一選択がアドレナリンであることです。この3つを知っていれば、最初の数分で迷わずに動けます。

まとめ 周術期アナフィラキシーの対応

周術期のアナフィラキシーは、多くが麻酔導入時に起こり、昇圧薬が効かない血圧低下で気づかれることが多い合併症です。覆布の下の皮膚は、自分から見に行かないと見えません。疑ったら原因の薬を止めて人を集め、第一選択のアドレナリンを使います。落ち着いたあとも再燃に備え、術後には原因を突き止めます。

次に導入後の血圧低下で昇圧薬の効きが悪いと感じたら、覆布の下を確認してみてください。その一手で、気づくまでの時間が変わります。

当ブログでは、麻酔科の現場で実際に行われていることを現役麻酔科医の視点で発信しています。全身麻酔のほかの合併症は【全身麻酔の合併症】研修医が術前説明で押さえる頻度と対策に、麻酔導入の流れは【麻酔導入の流れ】研修医が入室から挿管までに見るべきことにまとめました。心停止に至ったときの動き方は【術中心停止の対応】研修医が押さえる止まる前のサインと最初の1分で解説しています。疑問があればコメント欄で聞かせてください。