【全身麻酔の3要素】1つ欠けると何が起きるのかを現役医師が解説

鎮静・鎮痛・筋弛緩。全身麻酔の3要素として、講義や実習で一度は聞いたことがあるはずです。ただ、それぞれが何のためにあるのか、なぜ3つに分けて考えるのかまで説明できる人は多くありません。

3要素がなぜ必要なのかを理解する近道があります。1つ欠けたときに何が起きるかを知ることです。

この記事では、鎮静・鎮痛・筋弛緩のそれぞれについて、担っている役割と、足りないときに手術室で実際に起きることを順に見ていきます。代表的な薬剤にも触れるので、ローテ前の予習にも使えるはずです。

全身麻酔の3要素の全体像

全身麻酔は、1つの薬で眠らせて終わりという単純なものではありません。意識を消し、手術の刺激に対する反応を抑え、体の動きを止める。この3つを別々の薬で組み立てる考え方は、バランス麻酔と呼ばれます。3要素を過不足なく釣り合わせることが、術中管理の土台になります。まずは全体像から整理しましょう。

3つに分けて考える理由

3要素に分ける最大の理由は、必要な量がそれぞれ違うからです。

皮膚を切開する場面では強い鎮痛が要りますが、閉創に向かえばその必要は薄れます。一方で意識は、手術の間ずっと消えている必要があります。求められる強さも、変わるタイミングも、要素ごとに異なるわけです。

1つの薬ですべてを賄おうとすると、どこかが必ず過剰になります。分けて考えることで、必要なものを必要なだけ使えるようになります。

それぞれが担う役割

3つの役割を一言でまとめると、次のように整理できます。

• 意識を消す鎮静
• 侵襲への反応を抑える鎮痛
• 体の動きを止める筋弛緩

この3つは、互いの代わりにはなりません。鎮静薬を増やしても刺激への反応を十分には抑えられませんし、筋弛緩薬をいくら使っても意識は消えないからです。

バランス麻酔という考え方

かつては1種類の吸入麻酔薬で麻酔を完結させる時代もありました。ただしその方法では、体動を抑えられるほど深くすると循環への影響が大きくなります。

安全に使える幅が狭く、患者の負担も小さくありません。そこで生まれたのが、性質の違う薬を組み合わせるバランス麻酔という考え方です。

組み合わせれば、それぞれを少ない量で済ませられます。循環や呼吸への影響を抑えられるため、現在の全身麻酔はこの形が基本になっています。

鎮静が担う意識の消失

鎮静は、手術の間ずっと患者の意識を消しておく役割です。全身麻酔と聞いて多くの人が想像するのは、この部分でしょう。ただし意識がないことと、体が刺激に反応しないことは別です。ここを混同すると、3要素の必要性が見えなくなります。鎮静薬の働きから順に見ていきましょう。

鎮静薬の働き方

鎮静に使う薬は、静脈から投与するものと吸入するものに分かれます。たとえばプロポフォールは静脈から投与する麻酔薬で、セボフルランやデスフルランは呼吸回路から濃度を調整して使う吸入麻酔薬です。

• 静脈から投与する麻酔薬
• 呼吸回路から投与する麻酔薬
• 投与量や濃度による深さの調整

どちらも投与を止めれば濃度が下がり、意識が戻ってきます。効き続ける薬ではないため、手術の進行に合わせた調整ができるわけです。

浅すぎるときの術中覚醒

鎮静が足りないと、手術中に意識が戻ることがあります。

術中覚醒と呼ばれる状態です。まれではあるものの、患者にとっては強い恐怖体験となり、後々まで影響が残ることも少なくありません。

筋弛緩薬が効いていると、意識が戻っても体を動かして知らせることができません。これが、鎮静の評価を欠かせないものにしています。

鎮静の深さの評価

鎮静の深さをどう評価するかは、使っている薬によって変わります。

吸入麻酔薬ではMAC（最小肺胞濃度）という指標が基本になります。呼気中の濃度を測り、MACの何倍を投与しているかで効き具合を把握する考え方です。一方で静脈麻酔薬には濃度を直接測る手段がないため、脳波を利用したBISのようなモニターを用いるのが一般的です。麻酔中のモニターについては【麻酔のモニターの見方】研修医が最初に押さえる数値と波形にまとめました。

• 吸入麻酔薬で用いるMACの考え方
• 静脈麻酔薬で用いる脳波モニター
• 血圧や脈拍といった全身の反応

単一の数値だけで深さが決まるわけではありません。複数の情報を突き合わせて考える姿勢が求められます。

鎮痛が担う侵襲への対応

鎮痛は、手術の刺激が体に与える影響を抑える役割です。眠っていれば痛みを感じないように思えますが、体のほうは刺激に反応し続けています。意識がなくても、侵襲に対する反応そのものは起こります。鎮痛が担っている仕事を見ていきましょう。

鎮痛薬の働き方

術中の鎮痛には、主にオピオイドと呼ばれる薬が使われます。

たとえばレミフェンタニルは効果の発現も消失も速く、持続投与によって刺激の強さに合わせた調整がしやすい薬です。一方でフェンタニルのように、術後まで効果が続くことを狙って使う薬もあるでしょう。

目的は、術中から術後まで痛みが出ない状態を保つことです。速く切れる薬と効果が長く続く薬は、そのために組み合わせて使います。

足りないときの循環の変化

鎮痛が不足すると、まずモニターの数値に変化が出ます。皮膚切開など侵襲が加わるタイミングで血圧が上がり、脈拍が速くなります。

• 刺激に一致した血圧の上昇
• 脈拍数の増加
• 発汗や流涙といった体の反応

眠っている患者が痛みを訴えることはないため、こうした変化が手がかりになります。変化のタイミングが手術操作と一致していれば、鎮痛不足を疑いましょう。

術後の痛みへの影響

術中の鎮痛は、麻酔が覚めた後にも影響します。

手術が終わる前に切れてしまう薬だけで管理していると、覚醒した直後に強い痛みが出かねません。そのため、効果の長いオピオイドやNSAIDsといった鎮痛薬に加え、神経ブロックや硬膜外麻酔を併用して術後の痛みにも備えるのが一般的です。

術中と術後をつなげて考えるところに、鎮痛の難しさと面白さがあります。

筋弛緩が担う体動の制御

筋弛緩は、骨格筋の動きを抑える役割です。3要素のなかでは最も分かりやすい一方、使わない麻酔もあるため位置づけが少し特殊になります。意識にも痛みにも作用しない薬という点が、理解するうえで最も重要です。順に見ていきましょう。

筋弛緩薬の働き方

筋弛緩薬は、神経から筋肉への信号の伝わりを妨げる薬です。

たとえばロクロニウムは、気管挿管のときや手術中の体動を防ぐ目的で使われます。効果が残っている間は自発呼吸も弱まるため、人工呼吸が前提になります。

意識や痛みには一切作用しません。動かないことと眠っていることは、まったく別だと覚えておいてください。

不十分なときに起きる体動

筋弛緩が足りないと、手術操作の妨げになることもあります。

腹腔内の操作中に腹壁が緊張したり、思わぬタイミングで体が動いたりします。細かい操作を要する手術では、わずかな動きが問題になることもあるでしょう。

気管挿管の場面で不十分だと、声門を傷つける可能性が高くなります。声帯脱臼を引き起こすこともあるため、十分な効果を確認してから操作に移ります。

回復を確かめる方法

手術の終わりには、筋弛緩が十分に回復したかを確かめます。末梢神経を刺激して筋の反応を見るTOFと呼ばれるモニターが用いられ、回復の程度を客観的に評価します。

スガマデクスのような拮抗薬を用いて、回復を確実にしてから抜管へ進むのが基本です。回復が不十分なまま抜管すると、呼吸が保てなくなる危険があります。

3要素のバランスの取り方

3つを個別に理解したら、次は互いの関係です。冒頭で触れたバランス麻酔の要は、ここにあります。実際の麻酔では、3要素が独立して動くわけではありません。1つを増やせば、他の要素に必要な量も変わります。ここが術中管理の難しいところであり、麻酔科医の考えどころでもあります。

手術の刺激に合わせる調整

手術中の刺激の強さは、一定ではありません。

皮膚切開などの強い刺激が加わる場面がある一方で、閉創に向かえば刺激は弱まっていきます。刺激が弱い時間帯に鎮痛を効かせすぎれば、血圧が下がりすぎることもあるでしょう。

手術の進行を読んで、先回りして薬を調整するのが術中管理の中心になります。

薬どうしの影響

鎮静薬と鎮痛薬は、互いの必要量に影響します。

鎮痛が十分に効いていれば、鎮静薬の量は少なくて済むことが多くなります。逆に鎮痛が足りないと、鎮静薬を増やして抑え込もうとしてしまいがちです。

足りない要素を別の要素で補おうとすると、どこかに無理が出ます。何が足りていないのかを見極める視点が大切になります。

覚醒に向けた引き算

手術の終わりが近づくと、麻酔は引き算の作業になります。

• 投与を止めて濃度を下げる鎮静
• 術後まで残しておきたい鎮痛
• 確実な回復が必要な筋弛緩

3つそれぞれで終わらせ方が違うことに気づくはずです。同時に切るのではなく、順番と加減を考えるところに麻酔の奥深さがあります。

全身麻酔の3要素のよくある質問

ここからは、3要素について研修医からよく受ける質問にお答えします。教科書には書かれていない細かい疑問も含めました。用語の整理がつくと、現場での理解が一気に進みます。気になる項目から読んでみてください。

3要素を4要素とする考え方

有害反射の抑制を加えて、4要素とする整理の仕方もあります。ここでいう有害反射とは、手術の刺激によって起こる徐脈や血圧の変動といった自律神経を介した反応のことです。ただし鎮痛が十分であれば多くは抑えられるため、あえて分けない考え方もあります。

局所麻酔との違い

局所麻酔は、神経の特定の部分で信号の伝わりを止める方法です。意識は保たれたままで、体の一部だけが痛みを感じなくなります。全身に作用させて意識を消す全身麻酔とは、狙いも仕組みも異なります。

鎮静薬だけでは不十分な理由

かつて吸入麻酔薬1剤で管理していた時代は、その薬だけで意識の消失から体動の抑制までを担う必要がありました。MACが体動の有無を基準に定められているのは、そうした背景があるからです。ただし体動を抑えられるほど深くすれば、循環への影響は避けられません。鎮痛薬や筋弛緩薬を組み合わせるバランス麻酔は、この問題を解く形で広まりました。

筋弛緩薬を使わない麻酔

手術の内容によっては、筋弛緩薬を使わないこともあります。体動を抑える必要が小さい手術や、自発呼吸を残したい場面などです。3要素のうち筋弛緩だけは、必須ではない場面があると理解しておくとよいでしょう。

術中覚醒はどれくらい起きるのか

頻度としてはまれですが、ゼロではありません。だからこそ、鎮静の評価が欠かさず行われています。数字を覚えるより、起こりうるものとして備える姿勢のほうが大切だと思います。

ローテ前に覚える薬の範囲

まずは3系統から1つずつ、代表的な薬を押さえれば十分です。効果が出るまでの時間と持続時間をセットで覚えると、現場ですぐに役立ちます。準備の全体像は麻酔科研修医のローテ前の準備と評価される動き方にまとめました。

まとめ 全身麻酔の3要素

全身麻酔は、性質の違う3つを組み合わせて成り立っています。それぞれが何を担い、欠けたときに何が起きるのかを知ると、術中に行われている判断の意味が見えてきます。

モニターの数値が動いたとき、どの要素が足りないのかを考える癖をつけてください。3要素の理解は、そのための土台になります。

当ブログでは、麻酔科の現場で実際に起きていることを現役麻酔科医の視点で発信しています。ローテ前の準備は【麻酔科研修医のホントのところ】ローテ前の準備と評価される動き方に、麻酔科医の働き方は【麻酔科医の1日】志望前に知りたい働き方とオンオフのリアルにまとめました。疑問があればコメント欄で聞かせてください。